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肝硬化腹水(ascites due to cirrhosis)是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症,可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病等引起。当腹腔内出现过多游离液体(>50mL)时称为腹水。中国武汉地区的年均肝硬化住院率为23/10万,年病死率8.5/10万。腹水是肝硬化的常见并发症之一,占住院肝硬化患者的67.3%;约50%的代偿期肝硬化患者10 年内会出现腹水,有腹水的患者预后差,肝硬化腹水患者1年后病死率为15%,5年病死率可高达44%。中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
. l& Z# u2 c5 f( F! t 一、病名
3 a1 z/ |+ ?( x; V 肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如 鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现,属于中医“鼓胀”范畴。肝硬化腹水临床表现以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主者,符合中医“单腹胀”的证候特点;临床表现以腹大、动摇有声,皮肤粗黑,下肢水肿为主者,符合中医“水臌”的证候特点;结合典籍,中医病名为“鼓胀”为宜。
& k2 y4 g7 \6 F4 O H 二、病因病机% C, F4 s6 W9 Z4 a; O
1.病因:虫毒感染;酒食不节;黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因,情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素。
# T5 S! L: _$ J" ]$ L' e) { 2.病位:肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾。
5 J( j) w& c! N* z, ^& i 3.病机:肝失疏泄,脾失健运,肾失气化。
8 T/ O" ~3 _, j) f1 F$ B% X7 J 三、西医诊断
. _ X' m9 D3 B# ~( t" ? 肝硬化腹水患者多有慢性肝病史,乏力、腹 胀及食欲不振,查体可见肝掌、蜘蛛痣、脾大等,移动性浊音阳性,部分患者有黄疸及下肢水肿。肝功能提示血清谷丙转氨酶升高,白蛋白下降。腹部超声提示肝脏形态失常,边缘成波浪形,回声增粗,分布不均质;门静脉增粗,脾厚变大;腹腔可及液性暗区。同时需排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等可以诊断为肝硬化腹水。
3 L7 m( H0 @( b# e& t: t8 c# _- f 四、中医辨证
, t0 J8 ?( `$ V7 a, V 4.1 证候
* A3 B. f4 X6 N* z4 |+ p# I a)气滞水停证
. {, V( U, l, { 主症:①腹大坚满,叩之如鼓;②两胁胀满;③胁痛走窜不定。次症:①饮食减少;②食后作胀;③嗳气不适;④小便短少。舌脉:①舌质淡红,苔白腻;②脉弦。+ ]2 n G6 x8 L) |
b)脾虚水停证7 t. R( C- N7 K7 K& l1 ^
主症:①腹大胀满,按之如囊裹水;②乏力;③食欲不振。次症:①面色萎黄;②颜面、下肢浮肿;③小便短少;④大便溏薄。舌脉:①舌苔白滑或白腻;②脉缓
( E/ v: n! }; J) T8 W c)湿热水停证, e* v7 W7 Y7 b$ Y+ [
主症:①腹大坚满,脘腹撑急;②腹痛拒 按;③身目发黄。次症:①口干;②口苦;③渴不欲饮;④小便 短黄;⑤大便秘结或溏垢。
/ ?, S! t, X8 s- J 舌脉:①舌质红、苔黄腻;②脉弦滑或数7 c( T. J' R: o+ Y5 Y, Z
d) 血瘀水停证
9 L1 ?! Y$ ], S2 ^, {7 K 主症:①腹大如鼓;②腹壁青筋暴露;③ 胁肋刺痛,固定不移。次症:①面色黯黑;②面颈胸臂有丝状血 痣;③肌肤甲错;④渴不欲饮。
3 l! i, o3 `& O- P. T2 u' v& N0 T- c 舌脉:①舌质紫红或有瘀斑,苔 白润;②脉细涩。+ C: z' t. }$ D8 K$ G7 R" q, B
e) 脾肾阳虚水停证" U! M: Y, b: I. N0 W$ b7 d* K7 O) K# [
主症:①腹大胀满,形似蛙腹;②腹胀早轻暮重;③形寒肢冷。次症:①面色胱白;②肢体浮肿;③腰膝酸软;④腹中冷痛。4 n7 U; B7 \$ t0 k k+ Y
舌脉:①舌质淡胖,或有齿痕,苔薄白润;②脉沉弦。/ D, ^ s0 q! j* r; b* N
f)肝肾阴虚水停证
; V! E [9 r$ k9 k- l7 M# o 主症:①腹大胀急;②腰膝酸软;③目睛干涩。次症:①面色晦暗;②牙龈出血;③口燥咽干;④五心烦热。1 ~, |2 `: W; C$ T( v7 Y R* G
舌脉:①舌质红绛少津,苔少或花剥;②脉弦细数。( h$ C6 |3 ^( l; {* j/ o* ^. {
五、指南推荐强肝胶囊应用于肝硬化腹水
4 [) m+ V. w8 q( i) | 强肝胶囊 清热利湿,补脾养血,益气解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。: }3 g. k) ]0 X& [
【参考资料】2017版《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》' t, a9 U2 d' ^$ {+ M) U8 ~: ^
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